มนุษย์เงินเดือนควรรู้ ค่าชดเชยนอนโรงพยาบาล ประกันสังคมจ่ายเท่าไหร่

ชดเชยนอนโรงพยาบาล ใช้สิทธิประกันสังคม

ประกันสังคม หลายคนคงรู้จักกันเป็นอย่างดีเพราะถือเป็นสวัสดิการที่ทางรัฐและนายจ้างมอบให้แก่ลูกจ้าง หรือผู้ประกันตน โดยการส่งเงินเข้ากองทุนประกันสังคมในทุก ๆ เดือนตามกฎหมายกำหนดคือ หักเงินจากฐานเงินเดือน 5% สูงสุดไม่เกิน 750 บาทต่อเดือน พร้อมสิทธิประโยชน์หลากหลายที่ผู้ประกันตนได้รับ ถือเป็นหลักประกันความเสี่ยงต่าง ๆ ในการดำเนินชีวิตที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ประกันตนทั้งการเจ็บป่วย การรักษาพยาบาล การว่างงาน การคลอดบุตร กรณีชราภาพ เสียชีวิต และค่าชดเชยนอนโรงพยาบาล ประกันสังคม 

ในกรณีเจ็บป่วย ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายของโรงพยาบาลตามสิทธิฯ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย เว้นแต่ 13 โรคยกเว้นตามประกาศของสำนักงานประกันสังคมเท่านั้น หรือในกรณีฉุกเฉินที่มีวามจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอื่น ๆ นอกเหนือสิทธิจำเป็นต้องสำรองค่ารักษาพยาบาลก่อนแล้วค่อยทำเรื่องขอเบิกเงินคืนจากสำนักงานประกันสังคมในภายหลัง วงเงินค่ารักษาพยาบาลประกันสังคม ตามอัตราที่กำหนด มีดังนี้ 

การรักษาในสถานพยาบาลรัฐ 

-การรักษาทั้งอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วย 

• กรณีผู้ป่วยนอก เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็น 
• กรณีผู้ป่วยใน เบิกเท่าตามจริง ค่าห้องและค่าอาหารได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

การรักษาในสถานพยาบาลเอกชน 

-ผู้ป่วยนอก เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาท
-ผู้ป่วยใน

• เบิกค่ารักษาพยาบาลได้ไม่เกิน 2,000 บาท (กรณีไม่ได้รักษาในห้อง ICU)
• ค่าห้องและค่าอาหารได้ไม่เกินวันละ 700 บาท (กรณีรักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท)
• ผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ไม่เกิน 8,000 – 16,000 บาท ตามระยะเวลาผ่าตัด
• ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและหรือเอกซเรย์เบิกได้ไม่เกิน รายละ 1,000 บาท
• ค่ายาและอุปกรณ์ เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท

รักษาตัวในโรงพยาบาล ประกันสังคม

โรคและบริการที่ไม่สามารถใช้สิทธิประกันสังคม (กลุ่ม 13 โรคยกเว้น) มีอะไรบ้าง ? 

• โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
• การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตราที่กำหนด
• การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
• การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
• การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายอวัยวะหรือเซลล์ต้นกำเนิด ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
• การรักษาภาวะมีบุตรยาก
• การตรวจที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น ๆ
• การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น
  -การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 บาท หรือ 1,300,000 บาทต่อราย แล้วแต่กรณีให้แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
  -การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 35,000 บาท และให้ศูนย์ดวงตา สภากาชาดไทย 15,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
  -การปลูกถ่ายตับ, การปลูกถ่ายปอด, การปลูกถ่ายหัวใจ, การปลูกถ่ายตับอ่อน รวมถึงการปลูกถ่ายเกินกว่าหนึ่งอวัยวะขึ้นไป
• การเปลี่ยนเพศ
• การผสมเทียม
• การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
• ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 900 บาทต่อปี ในกรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 1,300 – 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
• การทำแว่นตา

เงินชดเชยรายได้ ประกันสังคม

นอนรักษาตัวในโรงพยาบาล

กรณีเจ็บป่วยหรือเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลและขาดรายได้ ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ เมื่อหยุดงานเพื่อเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลตามคำสั่งแพทย์  ถ้าผู้ประกันตนลาป่วยแบบได้รับค่าจ้างจากนายจ้างครบ 30 วัน ตามกฎหมายกำหนดแล้วต้องหยุดงานตามคำสั่งแพทย์ต่อ ผู้ประกันตนจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ร้อยละ 50 ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วันในรอบปี โดยจ่ายให้ปีละไม่เกิน 180 วัน เว้นแต่เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังไม่เกิน 365 วัน ประกอบด้วย 6 โรค คือ โรคมะเร็ง, โรคไตวายเรื้อรัง,  โรคเอดส์, โรคหรือการบาดเจ็บของสมอง เส้นเลือดสมองหรือกระดูกสันหลังเป็นเหตุให้เป็นอัมพาต, ความผิดปกติของกระดูกหักที่มีภาวะแทรกซ้อน, โรคหรือการเจ็บป่วยอื่น ๆ ที่ต้องรักษาตัวนานติดต่อกันเกินกว่า 180 วัน และในกรณีใช้สิทธิประกันสังคม นอนห้องพิเศษ ทางประกันสังคมจะจ่ายให้ตามสิทธิที่กำหนด แต่ผู้ประกันตนต้องเสียค่าใช้จ่ายส่วนเกินจากที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดและไม่สามารถเบิกคืนได้ เพราะผู้ประกันตนเป็นผู้ร้องขอเอง

ถึงแม้ประกันสังคมมีสิทธิประโยชน์เรื่องค่ารักษาพยาบาล รวมถึงการชดเชยกรณีขาดรายได้จากการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล แม้จะมีสวัสดิการตรงส่วนนี้อยู่แต่การเตรียมความพร้อมในส่วนของวงเงินฉุกเฉินถือว่าเป็นสิ่งที่ไม่ควรมองข้าม และการสมัครบัตรกดเงินสดถือเป็นทางเลือกที่ช่วยเหลือยามฉุกเฉินต้องการเงินด่วน

สมัครบัตรกดเงินสด KTC PROUD เงินเดือน12,000 ก็สมัครได้

ไม่มีค่าธรรมเนียมแรกเข้าและรายปี

อ้างอิงข้อมูล : สำนักงานประกันสังคม, บทความ สำนักงานประกันสังคม, สำนักงานปลัดกระทรวงแรงงาน