8 กลุ่มโรคยกเว้น ประกันสังคมไม่คุ้มครองที่ผู้ประกันตนต้องรู้ในปี 2568

ประเทศไทยมีคนจำนวนมากที่อยู่ในระบบประกันสังคม ล่าสุดสำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน เผยตัวเลขผู้ประกันตนในเดือนมีนาคม ปี 2568 ทั้งมาตรา 33 มาตรา 39 และมาตรา 40 รวมกว่า 24.6 ล้านคน สำหรับการมีประกันสังคมไว้ ช่วยได้มากกว่าที่คิด เพราะนอกจากจะได้ประโยชน์ทั่วไป เช่น เงินชดเชยว่างงาน เงินคลอดบุตร ทุพพลภาพ ชราภาพ ไปจนถึงเงินชดเชยการเสียชีวิตแล้ว หากเกิดเจ็บป่วยด้วยโรคต่างๆ ก็จะได้รับการดูแล แต่เราอาจเคยเห็นหรือได้ยิน 15 โรคยกเว้นประกันสังคม เรื่องนี้เป็นความจริงหรือไม่ KTC รวมโรคที่ประกันสังคมคุ้มครอง และโรคยกเว้นที่ประกันสังคมไม่คุ้มครอง พร้อมอธิบายประเภทสิทธิ์การรักษาที่ผู้ประกันตนต้องรู้ในปี 2568

ผู้ประกันตน ประกันสังคมต้องรู้ 26 โรค ที่ประกันสังคมคุ้มครองเพื่อประโยชน์และสิทธิ์ที่ได้รับ

โรคที่ประกันสังคมคุ้มครอง

เริ่มต้นกันที่การใช้สิทธิ์เต็มรูปแบบของผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบ จะได้รับความคุ้มครองตามหลัก ผู้ประกันตนเจ็บป่วยประกันสังคมดูแลคุ้มครอง ครอบคลุมทุกโรคจนสิ้นสุดการรักษา โดยสามารถเข้าถึงสถานพยาบาลของรัฐและเอกชนกว่า 267 แห่งทั่วประเทศ

26 โรคเรื้อรังที่ประกันสังคมคุ้มครอง

ผู้ประกันตนทุกมาตราจะได้รับความคุ้มครองจากสำนักประกันสังคม ทั้งค่ารักษาพยาบาลและค่าบริการทางการแพทย์ ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก ในกรณีโรคเรื้อรัง ดังนี้

1. โรคเบาหวาน
2. โรคความดันโลหิตสูง
3. โรคตับอักเสบเรื้อรังและโรคตับแข็ง
4. โรคภาวะหัวใจล้มเหลว
5. โรคเส้นเลือดสมองแตก/อุดตัน
6. โรคมะเร็ง
7. โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง
8. โรคถุงลมโป่งพอง
9. โรคไตวายเรื้อรัง
10. โรคพาร์กินสัน
11. โรคมายแอสทีเนีย เกรวิส
12. โรคเบาจืด
13. โรคมัลติเพิล สเคลอโรลิส
14. โรคไขมันในเลือดสูง
15. โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์
16. โรคต้อหิน
17. โรคไต เนฟโฟรติค
18. โรคลูปัส (SLE)
19. โรคเลือดอะพลาสติก
20. โรคทาลาสซีเมีย
21. โรคฮีโมฟิลเลีย
22. โรคเรื้อนกวาง (Psoriasis)
23. โรคผิวหนังพุพองเรื้อรัง
24. โรคเลือดไอทีพี
25. โรคต่อมไทรอยด์เป็นพิษ
26. โรคจิตตามบัญชีจำแนกโรคระหว่างประเทศ ICD 10

ทำเลนส์แว่นตาเพื่อค่าสายตา ประกันสังคมจะไม่คุ้มครอง ยกเว้นกรณีผ่าตัดเลนส์แก้วตา ใส่เลนส์แก้วตาเทียมสามารถใช้ประกันสังคมได้

ประกันสังคมไม่คุ้มครอง 8 กลุ่มโรค

มากันที่โรคที่ประกันสังคมไม่คุ้มครอง หรือโรคยกเว้นประกันสังคม ที่ผู้ประกันตน มาตรา 33 มาตรา 39 และมาตรา 40 จะไม่ได้รับสิทธิ์รับบริการทางการแพทย์ ประกอบด้วย 8 กลุ่มโรคได้แก่

1. การกระทำเพื่อความสวยงาม โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
2. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้า
3. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
4. การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
5. การเปลี่ยนเพศ
6. การผสมเทียม
7. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
8. แว่นตา ยกเว้นในกรณีที่ผู้ประกันตนผ่าตัดเลนส์แก้วตาแล้วไม่สามารถใส่เลนส์แก้วตาเทียมได้

สิทธิประกันสังคมอื่นๆ

สำนักงานประกันสังคม ยังให้ความสำคัญกับการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ลดความเสี่ยงโรคเรื้อรัง โดยเพิ่มรายการตรวจสุขภาพให้มีความถี่เพิ่มมากขึ้น เช่น

• ให้ผู้ประกันตนที่อายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป ได้รับการตรวจน้ำตาล ไขมันในเลือด ตรวจการทำงานของไต ตรวจปัสสาวะ รวมถึงการตรวจ X-ray ในทุกๆ ปี ซึ่งเป็นการตรวจเสริมจากการตรวจสุขภาพพื้นฐานของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ให้คนไทยทุกสิทธิ์
• ทันตกรรม สามารถเข้าถึงการรักษาดูแลสุขภาพฟันในสถานพยาบาลหรือคลินิก ทั้งรัฐ เอกชน ทั้งในและนอกเวลาราชการ โดยไม่ต้องนัดหมายล่วงหน้า ทั้งการอุดฟัน ถอนฟัน ขูดหินปูน ผ่าฟันคุด รวมไปถึงการใส่ฟันเทียม และไม่ต้องสำรองจ่าย
• เจ็บป่วยฉุกเฉินขั้นวิกฤต รับการรักษาฟรี 72 ชั่วโมง ทั้งในสถานพยาบาลของรัฐและเอกชน
• การปลูกถ่ายไขกระดูก (การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต) สำหรับการรักษามะเร็งโรคเลือด 8 ชนิด
• การผ่าตัดหรือหัตถการในกลุ่มโรคที่เป็นปัญหาของผู้ประกันตน จำนวน 5 โรค ประกอบด้วย โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง โรคนิ่วในไตหรือถุงน้ำดี โรคมะเร็งเต้านม และก้อนเนื้อที่มดลูก
• การรักษาโรคหยุดหายใจขณะหลับ ค่าอุปกรณ์เครื่องอัดอากาศขณะหายใจเข้า (CPAP) และค่าตรวจการนอนหลับ (Sleep test)

สำหรับผู้ประกันตนที่มีข้อสงสัย เรื่องประกันสังคมให้ความคุ้มครอง และยกเว้นไม่คุ้มครองโรคใดบ้าง สามารถอัพเดทพร้อมเช็กประเภทสิทธิ์การรักษา หรือสามารถสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่สายด่วนประกันสังคม โทร. 1506 เปิดให้บริการ 24 ชั่วโมง หรือที่ Line @ssothai และทางเว็บไซต์สำนักงานประกันสังคม www.sso.go.th

เจ็บป่วยฉุกเฉินไม่มีเงินก้อน สมาชิกบัตรเครดิต KTC ใช้จ่ายยามฉุกเฉินได้ทันที สามารถเปลี่ยนยอดใช้จ่ายเป็นรายการผ่อนชำระได้เองง่ายๆ ผ่อนชำระ นาน 3 - 10 เดือน ด้วยอัตราดอกเบี้ยพิเศษ 0.74% ต่อเดือน ผ่านแอป KTC Mobile หรือ KTC PHONE โดยติดต่อขอผ่อนชำระได้ที่ 02 123 5000 กด 4 สมัครบัตรเครดิต KTC สมัครออนไลน์ได้ง่ายๆ ทุกวันตลอด 24 ชั่วโมง

ใช้จ่าย คุ้มค่า นึกถึงบัตรเครดิต KTC