ขาหัก นิ้วหัก กระดูกหัก เบิกประกันสังคมได้ไหม ได้เท่าไหร่ มีคำตอบ!

สิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน หรือเกิดอุบัติเหตุไม่คาดฝัน นับเป็นหนึ่งในสิทธิ์บริการทางการแพทย์ที่สำนักงานประกันสังคม มอบให้กับผู้ประกันตน ซึ่งเงื่อนไขนี้จะเกิดได้เมื่อผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนเดือนที่รับบริการทางการแพทย์ รวมถึงผู้ประกันตนได้เลือกสถานพยาบาลหลักในการเข้ารับการรักษาตัว สำหรับในกรณีแขนหัก ขาหัก นิ้วหัก ประกันสังคมเบิกได้ไหม กระดูกหักต่างๆ มีคำตอบให้แล้วทุกข้อสงสัย

ประกันสังคม อุบัติเหตุ ครอบคลุมอะไรบ้าง?

กรณีที่ผู้ประกันตนไม่สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ เนื่องจากประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ประกันสังคมได้ให้สิทธิสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด และแจ้งโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ โดยเร็ว ซึ่งสำนักงานประกันสังคมจะทำการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น ตามความจำเป็นไม่เกิน 72 ชั่วโมง นับตั้งแต่เวลาที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ โดยไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ และโรงพยาบาล

สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้งสิทธิต่อโรงพยาบาลที่ผู้ประกันตนสํารองจ่าย ทางสำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลกรณีฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุให้ ดังนี้

1. หากเป็นโรงพยาบาลรัฐบาลจ่ายให้ตามจริงตามความจําเป็น สำหรับค่าห้องค่าอาหารจ่ายวันละไม่เกิน 700 บาท
2. หากเป็นโรงพยาบาลเอกชน

• กรณีผู้ป่วยนอก ค่ารักษาพยาบาลจะจ่ายให้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน ครั้งละ 1,000 บาท และจ่ายเพิ่มตามรายการการรักษาที่กำหนด
• กรณีผู้ป่วยใน ค่ารักษาพยาบาลจะจ่ายให้วันละไม่เกิน 2,000 บาท ค่าห้องค่าอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท แต่ถ้าเจ็บหนักต้องนอนในห้องไอซียูจ่ายให้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท พร้อมสามารถเบิกรายการค่ารักษาอื่น ๆ ได้ตามรายการที่สํานักงานประกันสังคมประกาศกําหนด เช่น ทํา CT scan เบิกได้ 4,000 บาท ทํา MRI เบิกได้ 8,000 บาท เป็นต้น

และหากต้องมีการผ่าตัดเฉพาะค่าผ่าตัดใหญ่จะเบิกคืนได้ ดังนี้

• ใช้เวลาผ่าตัดไม่เกิน 1 ชั่วโมงเบิกได้ไม่เกิน 8,000 บาท
• ใช้เวลาผ่าตัดเกิน 1 ชั่วโมงแต่ไม่เกิน 2 ชั่วโมงเบิกได้ไม่เกิน 12,000 บาท
• ใช้เวลาผ่าตัดเกิน 2 ชั่วโมงเบิกได้ 16,000 บาท
• กรณีฉุกเฉิน เบิกได้ปีละไม่เกิน 4 ครั้ง (ผู้ป่วยนอก 2 ครั้ง ผู้ป่วยใน 2 ครั้ง)
• กรณีอุบัติเหตุ ไม่จํากัดจำนวนครั้ง

ขาหัก นิ้วหัก กระดูกหัก เบิกประกันสังคมได้ โดยไม่ต้องสำรองจ่าย

ขาหัก นิ้วหัก กระดูกหัก เบิกประกันสังคมได้ไหม?

เรื่องที่หลายคนสงสัยว่า ขาหัก นิ้วหัก กระดูกหัก เบิกประกันสังคมได้หรือไม่ กรณีเบิกค่ารักษาพยาบาล คำตอบคือ ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ได้ทันที (โดยไม่ต้องสำรองจ่าย) แต่หากประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน และไม่สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ สำนักงานประกันสังคมจะทำการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นตามความจำเป็นไม่เกิน 72 ชั่วโมง นับตั้งแต่เวลาที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ และต้องแจ้งโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ โดยเร็ว

สำหรับกรณีการเบิกเงินประกันสังคม เพื่อชดเชยรายได้ที่เสียไประหว่างที่พักรักษาตัว เมื่อขาหัก นิ้วหัก กระดูกหัก เรียกว่า “เงินทดแทนการขาดรายได้” ในส่วนนี้จะเบิกประกันสังคมได้ไหม ได้เท่าไหร่ เบิกได้กี่วัน มีเงื่อนไขอย่างไรบ้าง มาดูกัน

เงินทดแทนการขาดรายได้ คืออะไร?

สำหรับเงินทดแทนการขาดรายได้ เป็นเงินที่สํานักงานประกันสังคมจ่ายให้กับผู้ประกันตนทุกมาตรา กรณีที่ต้องหยุดพักทำงานเพื่อรักษาตัวตามคำสั่งของแพทย์ โดยทั่วไปผู้ประกันตนสามารถหยุดพักได้ครั้งละไม่เกิน 90 วัน และไม่เกิน 180 วันต่อปี

เว้นแต่ป่วยด้วยโรคเรื้อรัง จะได้รับเงินทดแทนสูงสุด 365 วันต่อปี ซึ่งในปัจจุบันกําหนดไว้ทั้งหมด 6 โรค คือ

1. โรงมะเร็ง
2. โรคไตวายเรื้อรัง
3. โรคเอดส์
4. อัมพาตที่มีที่มาจากอาการบาดเจ็บของสมอง เส้นเลือดสมองหรือกระดูกสันหลัง
5. ความผิดปกติของกระดูกหัก ที่มีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ กระดูกหักที่มีการติดเชื้อ, กระดูกติดช้า, กระดูกไม่ติด, กระดูกผิดปกติ หรือเหล็กดามกระดูกหัก
6. โรคหรือการเจ็บป่วยอื่นๆ ที่ต้องรักษาตัวนานติดต่อกันเกิน 180 วัน (ระหว่างการรักษา ไม่สามารถทํางานได้)

การใช้สิทธิเบิกประกันสังคม มาตรา 33, มาตรา 39, มาตรา 40

ขาหัก เบิกประกันสังคมได้เท่าไหร่? ผู้ประกันตนที่สามารถเบิกเงินได้ต้องเข้าเงื่อนไขอะไรบ้าง? เบิกเงินประกันสังคม กรณีเจ็บป่วย กี่วันได้? เรื่องนี้ต้องอธิบายว่าการจ่ายเงินทดแทนของผู้ประกันตนแต่ละมาตรา มีจำนวนเงินทดแทนที่ผู้ประกันตนได้รับ และเงื่อนไขการได้รับเงินแตกต่างกันออกไป ดังนี้

ผู้ประกันตนมาตรา 33

จำนวนเงินทดแทนการขาดรายได้ กรณีลาป่วย ขาหัก นิ้วหัก กระดูกหัก จะได้รับค่าจ้าง 30 วันแรกจากนายจ้าง และหากหยุดรักษาตัวเกิน 30 วัน สามารถเบิกกรณีขาดรายได้จากสำนักงานประกันสังคม ตั้งแต่วันที่ 31 ของการลาป่วย 

โดยจะได้รับเงินทดแทน 50% ของค่าจ้าง แต่ไม่เกิน 15,000 บาท ครั้งละไม่เกิน 90 วัน สูงสุดไม่เกินปีละ 180 วัน ยกเว้นโรคเรื้อรังไม่เกิน 365 วัน

เงื่อนไข

ส่งเงินสมทบมาแล้วอย่างน้อย 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนวันที่เจ็บป่วย

ทั้งนี้ กรณีนายจ้างจ่ายเงินเดือนให้ จะเบิกประกันสังคมไม่ได้ โดยเบิกได้เฉพาะช่วงที่ขาดรายได้จริงเท่านั้น

ผู้ประกันตนมาตรา 39

จำนวนเงินทดแทนการขาดรายได้ กรณีขาหัก นิ้วหัก กระดูกหัก จะได้รับเงินทดแทนขาดรายได้ 50% โดยคิดจากฐานอัตราการนำส่งเงินสมทบที่ 4,800 บาท ครั้งละไม่เกิน 90 วัน ปีละไม่เกิน 180 วัน ยกเว้นโรคเรื้อรังไม่เกิน 365 วัน

เงื่อนไข

ส่งเงินสมทบมาแล้วอย่างน้อย 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนวันที่เจ็บป่วย

หากเป็นเหตุที่เกิดจากการทำงาน สำหรับผู้ประกันตน มาตรา 33 และมาตรา 39 จะได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนเงินทดแทน ดังนี้

• กรณีประสบอันตราย จ่ายค่ารักษาพยาบาล 50,000 บาท (สูงสุดไม่เกิน 2,000,000 บาท หรือสิ้นสุดการรักษา เงื่อนไขตามที่กฎหมายกำหนด)
• ได้ค่าทดแทน 70% ของค่าจ้างรายเดือน หากต้องหยุดงานตั้งแต่ 1 วัน แต่ไม่เกิน 1 ปี
• กรณีสูญเสียอวัยวะและสมรรถภาพในการทำงาน ได้ค่าทดแทน 70% ของค่าจ้างรายเดือน ในการหยุดพักรักษาตัว แต่ไม่เกิน 10 ปี
• ค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูฯ ตามที่กฎหมายกำหนด

ผู้ประกันตนมาตรา 40

จำนวนเงินทดแทนการขาดรายได้ กรณีขาหัก นิ้วหัก กระดูกหัก จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ตามทางเลือก 1-2-3 โดยมีรายละเอียดดังนี้

เงื่อนไข

ส่งเงินสมทบมาแล้วอย่างน้อย 3 เดือน ภายในระยะเวลา 4 เดือนก่อนวันที่เจ็บป่วย

ขั้นตอนการยื่นขอเงินทดแทนการขาดรายได้

หากผู้ประกันตนประสบอุบัติเหตุ ขาหัก นิ้วหัก กระดูกหัก และต้องการเบิกประกันสังคม ให้ยื่นขอเงินทดแทนการขาดรายได้ ตามขั้นตอน ดังนี้

1.เตรียมเอกสารที่กำหนดไว้ตามแต่ละมาตราให้พร้อม

2.ตรวจสอบเอกสารให้ถูกต้องครบถ้วน

3.ยื่นเอกสารได้ 2 แบบ คือ

ยื่นด้วยตนเองที่สำนักงานประกันสังคมสาขาที่สะดวกได้ทั้งกรุงเทพ และต่างจังหวัด ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข สามารถตรวจสอบจุดบริการได้ที่นี่

ส่งไปรษณีย์ไปยังสำนักงานประกันสังคม

4.รับเงินผ่านช่องทางต่างๆ เช่น

รับเงินด้วยตนเอง/หรือมอบอำนาจรับเงินแทน

รับเงินทางธนาณัติ

รับเงินผ่านธนาคาร สามารถเช็กธนาคารที่เข้าร่วมได้ที่นี่

เงินทดแทนรายได้ จะเบิกได้ตั้งแต่ วันที่ 31 ของการลาป่วย โดยจะได้รับเงินทดแทนประมาณ 7,500 บาท/เดือน ครั้งละไม่เกิน 3 เดือน

เบิกเงินประกันสังคม กรณีเจ็บป่วย กี่วันได้?

สำหรับการเบิกเงินประกันสังคม กรณีลาป่วย ทดแทนรายได้ เมื่อรับค่าจ้าง 30 วันแรกจากนายจ้าง และหากหยุดรักษาตัวเกิน 30 วัน สามารถเบิกกรณีขาดรายได้จากสำนักงานประกันสังคม ตั้งแต่วันที่ 31 ของการลาป่วย โดยจะได้รับเงินทดแทน 50% ของค่าจ้าง แต่ไม่เกิน 15,000 บาท (ประมาณ 7,500 บาท) ครั้งละไม่เกิน 90 วัน สูงสุดไม่เกินปีละ 180 วัน ยกเว้นโรคเรื้อรังไม่เกิน 365 วัน

สามารถสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่สำนักงานประกันสังคม พร้อมบัตรประจำตัวประชาชนหรือได้ที่เว็บไซต์ สำนักงานประกันสังคม หรือสายด่วน 1506 ได้ตลอด 24 ชั่วโมง

แม้ว่าการเป็นผู้ประกันตนของมนุษย์เงินเดือนจะได้รับสิทธิประกันสังคม ซึ่งช่วยลดเรื่องค่าใช้จ่าย และเงินทดแทนการขาดรายได้ แต่การมีเงินสำรองฉุกเฉินจากวินัยการออมเงิน หรือการมีวงเงินยามฉุกเฉินจากการบัตรเครดิต บัตรกดเงินสด เพื่อเป็นวงเงินสำรองยามเจ็บป่วยหรือฉุกเฉิน ก็เป็นตัวเลือกที่คนวัยทำงานไม่ควรมองข้าม สามารถ สมัครบัตรเครดิต KTC พร้อมการใช้จ่ายที่ตอบโจทย์มนุษย์เงินเดือน ไม่มีค่าธรรมเนียมแรกเข้า และรายปี สมัครออนไลน์ได้อย่างสะดวกสบาย ตลอด 24 ชั่วโมง

ใช้จ่าย คุ้มค่า นึกถึงบัตรเครดิต KTC