Copayment ประกันสุขภาพร่วมจ่ายคืออะไร มีอะไรที่คนทำประกันต้องรู้

ปีหน้าต้องจ่ายค่าประกันสุขภาพเท่าไหร่? เป็นเรื่องที่คนทำประกันอยากรู้ ซึ่งล่าสุดเมื่อกลไกการทำประกันและการเคลมประกัน ปรับตัวตามอัตราเงินเฟ้อของต้นทุนการดูแลสุขภาพ (Medical Inflation) ทำให้เกณฑ์การคำนวณค่าเบี้ยประกันรายปีครั้งใหม่มีการปรับเปลี่ยนไปเช่นกัน

เพราะปัจจุบันคนเราเจ็บป่วยมากขึ้น ทั้งจากการเพิ่มขึ้นของผู้สูงอายุ โรคอุบัติใหม่ รวมถึงมลพิษทางน้ำและอากาศ ทำให้เกิดการเคลมประกันมากขึ้น บวกกับความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีทางการแพทย์ ทั้งหมดจึงทำให้ต้นทุนการดูแลสุขภาพของบริษัทประกันเพิ่มสูงขึ้น ภาคธุรกิจประกันภัย โดยสมาคมประกันชีวิตไทย จึงจำเป็นต้องบริหารจัดการต้นทุนให้เหมาะสม เพื่อให้เกิดความยั่งยืน และการเข้าถึงประกันสุขภาพได้ในระยะยาว โดยกำหนดมาตรฐานใหม่ที่เรียกว่า “Copayment” “co-payment” หรือ “co-pay” แล้ว Copayment ประกันสุขภาพร่วมจ่ายคืออะไร มีอะไรที่คนทำประกันต้องรู้ มาทำความเข้าใจไปพร้อมกัน

Copayment เป็นค่าใช้จ่ายที่ผู้ป่วยต้องจ่ายเองเมื่อใช้บริการสุขภาพหรือประกันสุขภาพ

Copayment คืออะไร?

Copayment คือเงื่อนไขการประกันสุขภาพร่วมจ่าย หมายถึงทุกค่ารักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) หากเข้าข่ายตามที่กำหนด ผู้เอาประกันจะต้องจ่ายเบี้ยประกันเพิ่มขึ้น 30%-50% ในการต่อเบี้ยประกันในปีถัดไป (พิจารณาเป็นรายปีต่อปี) เพื่อเน้นลดการใช้สิทธิ์เกินจำเป็น โดยเฉพาะในโรคป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) พร้อมกระตุ้นให้คนเราดูแลสุขภาพตัวเองมากขึ้น

โดยสมาคมประกันชีวิตไทย จะใช้เงื่อนไขประกันสุขภาพร่วมจ่าย (Copayment) กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป

ประกันสุขภาพร่วมจ่าย แตกต่างกับประกันสุขภาพเหมาจ่ายอย่างไร ?

โดยปกติแล้วในแผนประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะเป็น “ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย” คือมีกำหนดวงเงินให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจากการเจ็บป่วยหรือจากอุบัติเหตุ ครอบคลุมทั้งค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน IPD และผู้ป่วยนอก OPD โดยกำหนดวงเงินค่ารักษาพยาบาลต่อรอบปีกรมธรรม์หรือต่อครั้ง ซึ่งมากพอที่จะครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจริง เป็นประกันสุขภาพที่ได้รับความนิยมมากที่สุดในปัจจุบัน

ส่วน “ประกันสุขภาพร่วมจ่าย” คือข้อกำหนดใหม่ที่มีการเพิ่มส่วนต่างในการต่อประกันครั้งใหม่ พิจารณาเฉพาะกรณีเข้ารักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน (IPD) หากรวมแล้วในแต่ละปีมีการเคลมมากเกินจำนวนครั้ง หรือมีการเคลมโรคป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) ซึ่งเข้าเงื่อนไขตามที่สมาคมประกันชีวิตไทยกำหนด โดยบริษัทประกันภัยจะมีหนังสือแจ้งล่วงหน้าก่อนครบชำระเบี้ยประกันภัยไม่น้อยกว่า 15 วัน

ดังนั้น ถ้าเคลมป่วยจริง จำนวนไม่มาก ไม่เข้าข่าย Simple Diseases บริษัทประกันก็ต่อประกันสุขภาพเหมาจ่ายตามปกติ แต่ถ้าเคลมรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน (IPD) เกินจำเป็นและมากกว่าจำนวนครั้งที่กำหนด ก็เข้าเงื่อนไขต้องมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) หรือต้องต่อประกันแพงขึ้นนั่นเอง

(อ้างอิง : เนื้อหาทำความเข้าใจมาจาก https://www.youtube.com/watch?v=1Ay69xnEzhk)

Simple diseases คืออะไร มีโรคอะไรบ้าง

Simple diseases คือการป่วยเล็กน้อยทั่วไป ใน 5 กลุ่มโรค ประกอบด้วย

1. โรคระบบทางเดินหายใจส่วนบนอักเสบ (Upper Respiratory Tract Infection)
2. ไข้หวัดใหญ่(Influenza)
3. ท้องเสียเฉียบพลัน (Acute Diarrhea)
4. โรคเวียนศีรษะ (Vertigo)
5. โรคอื่นๆ ที่ไม่ปรากฏโรคหรือภาวะแทรกซ้อน หรือเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการรุนแรงหรือป่วยด้วยโรคอื่นตามมา อาการไม่รุนแรง ไม่ส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวันในระยะยาว รักษาง่ายด้วยการใช้ยาสามัญประจำบ้าน หรือหายเองได้ด้วยการพักผ่อนโดยไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล

ข้อดี-ข้อเสียของ Copayment

ข้อดี

• ลดการเคลมเล็กน้อย เงื่อนไข Copayment จะป้องกันการเคลมในกรณีเล็กน้อยและไม่จำเป็น เช่น ไข้หวัด ท้องเสีย ซึ่งพักรักษาตัวเองที่บ้านได้
• ลดการรักษาตัวในโรงพยาบาลราคาแพง ด้วยเงื่อนไข Copayment ผู้เอาประกันจะต้องพิจารณาเรื่องค่าใช้จ่ายก่อนเลือกโรงพยาบาล ทำให้มีแนวโน้มเลือกโรงพยาบาลทั่วไปมากกว่าโรงพยาบาลเอกชนที่ราคาแพง

ข้อเสีย

• เพิ่มภาระให้ผู้เอาประกัน ประกันสุขภาพแบบเหมาจ่ายจึงเป็นที่นิยมมากกว่า เพราะไม่เพิ่มภาระให้ผู้เอาประกัน
• อัตรา Copayment ที่เพิ่มขึ้น อาจกระทบต่อเป้าหมายของประกันสุขภาพ ทำให้ผู้เอาประกันไม่เข้าถึงการรักษาที่จำเป็น
• ประโยชน์น้อยหากมีการเคลม แม้เบี้ยประกันจะถูกกว่า แต่หากเกิดเหตุฉุกเฉิน ผู้เอาประกันอาจต้องจ่ายส่วนแบ่งที่สูงจากเงินเก็บ

ประกันสุขภาพแบบ Copayment เหมาะกับใคร ?

การเลือกประกันสุขภาพขึ้นอยู่กับไลฟ์สไตล์ของแต่ละคน หากผู้เอาประกันภัยดูแลสุขภาพมีร่างกายแข็งแรงและมีโอกาสเคลมน้อย ประกันสุขภาพแบบ Copayment จะเป็นตัวช่วยให้ประหยัดค่าเบี้ยประกัน แต่ถ้าผู้เอาประกันมีปัญหาสุขภาพหรือมีความเสี่ยงต้องเคลมบ่อย การเลือกประกันสุขภาพแบบไม่มี Copayment ก็จะเป็นทางเลือกที่ดีกว่า

เกณฑ์การเข้าเงื่อนไข Copayment จากสมาคมประกันชีวิตไทย
ขอบคุณรูปภาพจาก https://images.app.goo.gl/oq7igzSUrrcGsWzE8

Copayment มีเงื่อนไขอะไรบ้าง ?

สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ (ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป) จะเข้าเงื่อนไขประกันสุขภาพร่วมจ่าย Copayment สามารถพิจารณาตามหลักเกณฑ์ใน 3 กรณีดังนี้

กรณีที่ 1ร่วมจ่าย 30%

• มีการเคลมเป็นผู้ป่วยในด้วยกลุ่มโรค ที่ป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) ไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ให้ต้องรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน
• มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
• มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกันตั้งแต่ 200%

ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป

กรณีที่ 2ร่วมจ่าย 30%

• มีการเคลมเป็นผู้ป่วยในด้วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่)
• มีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
• มีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกัน ตั้งแต่ 400%

ผู้เอาประกันภัยร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป

กรณีที่ 3 ร่วมจ่าย 50%

หากเข้าหลักเกณฑ์ทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ข้างต้น จะต้องร่วมจ่าย Copayment แต่รวมกันแล้วจะไม่เกิน 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป

ตัวอย่าง

ค่าเบี้ยประกันสุขภาพ 20,000 บาทต่อปี

มีการเคลมค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย ครั้งที่ 1 จำนวน 10,000 บาท, ครั้งที่ 2 จำนวน 15,000 บาท, ครั้งที่ 3 จำนวน 20,000 บาท

พิจารณาแล้วมีการรักษาตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และรวมอัตราการเคลมมากกว่า 200% (เคสนี้เกิน 40,000 บาท) ดังนั้น ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย Copayment 30% สำหรับค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป

สิ่งที่ต้องรู้คือ หากเข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว เบี้ยประกันภัยจะไม่มีการลดลงและมีผลปีต่อปี ดังนั้น หากปีหน้าเคลมไม่เกินตามเกณฑ์ที่กำหนด ก็จะยกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย Copayment ในการต่อประกันนั่นเอง

(อ้างอิง : https://www.tlaa.org/page_bx.php?cid=23&cname=&cno=1935)

การเคลมแบบไหนที่ไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไข Copayment

1. การเคลมสำหรับโรคที่รุนแรง หรืออาการที่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล
2. การเคลมสำหรับผ่าตัด ที่ต้องใช้ยาสลบ หรือการบล็อกเฉพาะส่วน
3. การเคลมสำหรับโรคร้ายแรง เช่น เนื้องอกในสมองชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง, โรคมะเร็งระยะลุกลาม, โรคกล้ามเนื้อ, โรคสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์หัวใจ, โรคเยื่อหุ้มสมอง และไขสันหลังอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย, โรคหลอดลมปอดอุดกั้นเรื้อรังขั้นรุนแรง/โรคปอดระยะสุดท้าย, ไตวายเรื้อรัง, ตาบอด, การสูญเสียการได้ยิน, การสูญเสียการดำรงชีพอย่างอิสระ, การทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง, การสูญเสียความสามารถในการพูด, แผลไหม้ฉกรรจ์, การบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง หรือการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะหรือปลูกถ่ายไขกระดูก เป็นต้น

ทั้งนี้ สมาคมประกันชีวิตไทย แนะนำให้ประชาชนศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับมาตรการดังกล่าว และเช็กรายชื่อโรคร้ายแรง เพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้เอาประกันภัย

ทำความเข้าใจเงื่อนไข Copayment ประกันสุขภาพร่วมจ่ายคืออะไร มีอะไรที่คนทำประกันต้องรู้ กันไปแล้ว ลองเลือกประกันสุขภาพที่ตอบโจทย์ไลฟ์สไตล์ และ จ่ายเบี้ยประกันสุขภาพกับ KTC มีโปรโมชั่น คุ้มค่า มีให้เลือกหลากหลายหมวดหมู่ที่ครอบคลุม กับหลากหลายบริษัทประกันชั้นนำ ดูรายละเอียดประกันเพิ่มเติม คลิกที่นี่ สนใจสิทธิพิเศษดีๆ ยังไม่มีบัตรเครดิต KTC สมัครออนไลน์ได้เลย ตอนนี้ สมัครง่าย สะดวกไม่ต้องเดินทางไปที่สาขา

ใช้จ่าย คุ้มค่า นึกถึงบัตรเครดิต KTC